DRG医保支付方式改革下，医院在绩效考核上面临着两个重要改变。

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第一，医院以往“做多少，拿多少”，临床医生多做医疗服务项目有助于医院收入增长，而实施DRG付费后，多做不一定多得，收入与DRG支付标准、资源消耗、收治患者疾病危重程度等诸多因素挂钩；

第二，一直以来，卫生健康部门使用CN-DRG对公立医院进行评价，与医院等级评审、省考、国考息息相关，但国考只公布院级指标，无具体临床专科和病组的指标，且公布时间不一，难以用于院内精细化管理。

而CHS-DRG付费的要求，使医院开始实时关注、获取DRG指标，同时将各维度指标用于精准指导医院内部运营管理和学科发展。

因此，如何通过DRG与医院绩效考核结合，使医院内部快速理解和适应改革，也对医院精细化的管理水平提出了新挑战。

DRG与医院绩效结合现状

42.8%的医院已挂钩

在2022年10月-2023年4月期间，笔者所在团队对浙江、江苏、湖北等省市共173家医院进行了调研。其中，120家（69.3%）为三级医院，53家（30.6%）为二级医院，一共74家（42.8%）医院明确将DRG指标纳入院内绩效考核方案中。

在政策较为成熟的地区，医院更倾向于将DRG与医院内部绩效结合。

调研发现，在将DRG纳入绩效考核的医院中，73%的医院来自正式结算一年后的地区；20%的医院来自正式结算，但未满一年的地区；7%的医院来自还在进行模拟结算，政策还在征求意见的地区。

此外，是否将DRG纳入绩效指标与医院的类型之间没有发现明显关联。调研结果显示，在综合医院中，44.2%的医院将DRG纳入绩效考核，55.7%的医院尚未将DRG纳入绩效考核。

在专科医院[包括妇幼专科、肿瘤专科、康复病专科、中医专科、皮肤病专科等各类专科医院]中，39.2%的医院将DRG纳入绩效考核，60.7%的医院尚未将DRG纳入绩效考核。

DRG与医院绩效结合，该遵循哪些原则

首先应该注意，DRG医保支付方式改革试行以后，不应完全局限于医保基金支付所带来的绩效影响，而是应该从医务人员的劳动价值以及医疗质量等方面进行设计，不影响正常诊疗行为。

其次，医院也应意识到，DRG付费制度具有本身的局限性。

《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》中明确指出，尽管DRG是一套“管理工具”，但只有诊断和治疗方式对病例的资源消耗和治疗结果影响显著的病例，才适合使用DRG评价，主要是急性住院病例。DRG并不适合评价门诊病例、康复病例、长期住院病例，或者某些诊断相同，治疗方式相同，但资源消耗和治疗结果变异巨大病例（如精神类疾病）。

以ICU科室为例。ICU 患者收治类型较杂，包括重大手术术后留观、疑难重症患者救治、因病情变化（合并症及并发症）特殊治疗，以及长期使用呼吸机支持的患者等，因此住院时间长、平均费用高，且绝大多数会超出 DRG 支付水平。

使用 DRG 指标评价该科室，不仅合理性欠缺，也容易打击科室积极性，毕竟 ICU 是医院处理危险病情的保障。

建议医院在使用DRG相关指标对ICU、老年病科、康复科、心理医学科、姑息治疗科等特殊科室进行评价时，都应视情况予以剔除，并考虑使用其他指标来填补考核维度。

DRG与医院绩效结合的具体绩效建议

DRG目前仅适用于医保住院患者的支付，并不包括全自费的患者，以及仍然按项目支付的异地就医患者等（注：浙江省对于省内异地住院和跨省异地住院也纳入DRG管理，但大多数地区目前将异地住院患者排除在DRG结算范围外）。

因此，在医院绩效考核中，应当事先明确是否将DRG相关指标扩展应用到全部患者，或是分开考核。在公立医院，尤其在医保住院患者占到90%以上的公立医院，将全部患者纳入考核是较为合理的操作。

除了特殊科室需要另行考虑外，由于临床情况复杂多变，为客观反映科室的正常情况，在应用DRG相关指标时还有必要去掉“极值”，即在绩效评价的DRG指标中剔除此部分病例再行计算。

为了防止医院推诿重症患者，这些病例在各地的DRG付费方案中往往也是采取特病单议的方法支付。如“住院天数大于该定点医疗机构上年度平均住院天数5倍以上的病例”、“危重症抢救或死亡病例”、“运用了经卫生健康行政部门评审认定、公布并在市医保经办机构备案的临床新技术项目的病例”等。

此外，医院不同临床科室之间、手术科室与非手术科室之间的工作内容大有不同，用同一套指标去评定难免有失偏颇。也建议医院在使用DRG指标时尊重科室差异，一科一策，或者结合科室特点将部分考核维度占比差异化，赋予不同的权重系数。

值得提醒的是，随着各个临床专业的精细化发展，住院患者转科现象越来越多。在应用 DRG数据考核医院各科室及医务人员时，也建议适当考虑对转科出院患者转经科室所做的贡献。

DRG与医院绩效结合的3个推荐方案

医院内部绩效方案构成一般离不开三个部分：工作量评定、成本消耗评估、关键指标完成情况。根据DRG对医院的影响，可以总结出现阶段医院绩效改革有几类做法：

（一）工作量核算基础结合DRG指标

在DRGs付费制度中，医保局按照总权重（即点数）的多少进行医保基金支付，而权重一定程度上也能反映出医务人员时间、精力的付出。

因此，在“DRG时代”，医院绩效的工作量指标可以适当与医院“收入”同向，将医保局支付的依据和工作量核定结合（主要是临床科室）。在这个方面可以使用的DRG指标主要包括总权重值（或总点数）、CMI值和DRG组数。

（二）成本控制围绕DRG病组出发

成本控制一直是医院绩效管理的重点之一。DRG实施后，每个病组都存在“收入上限”，即病组支付标准（点数×点值）。当医院将大多数患者的医疗总费用控制在支付标准之下，便可实现收益。随着DRG稳定运行，相关政策会进一步升级，从医院可持续发展的角度看，成本管理的效益将更加明显。

（三）发展要求通过DRG指标体现

单项奖具有明确的导向性，是医院战略目标和管控方向的重要体现。此部分一般包含多维度多项指标，调整空间大且灵活性较好。

DRG指标和医院绩效方案有融合的医院基本都采用了这样的方法，即根据医院的战略目标和管控方向的不同，选取不同的DRG指标与绩效结合，或是对同一指标的强调程度不同。

在浙江省内调研医院中，80%的医院都关注对DRG费用控制的考核，最常使用的方法是将年度医保基金的超支结余金额和科室绩效挂钩，将医院按项目支付的金额与DRG实际拨付金额比较，科室结余金额按5%-20%比例留用二次分配，超支金额科室按比例扣除部分绩效奖金。

还有30%的医院使用DRG相关指标激励临床提高医疗能力，如对CMI值设置目标考核值、对RW≥2的病组数占比提高较大的科室进行单项奖励等。调研中绝大部分医院认可使用DRG组维度的时间消耗指数或费用消耗指数来评价医疗效率，但由于地区平均住院日较难获得，因此实际使用率不高。

（作者系火树科技公司咨询师。）

田 为丨责编

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